Heroiczne działania załogi Alaska Airlines Lot 1282 zapewnił, że wszyscy przeżyli w zeszłym roku, gdy panel wtyczki drzwi odleciał z samolotu krótko po starcie, pozostawiając rozbijaną dziurę, która wysysała obiekty z kabiny, powiedziała we wtorek przewodnicząca rady ds. Bezpieczeństwa transportu, Jennifer Homendy.
Ale Homendy powiedział: „Załoga nie powinna była być bohaterami, ponieważ ten wypadek nigdy nie powinien był się zdarzyć”. Zarząd stwierdził, że upadki w nadzorze produkcyjnym i bezpieczeństwa Boeinga, w połączeniu z nieskutecznymi inspekcjami i audytami federalnej administracji lotniczej, doprowadziły do przerażającej awarii.
Dochodzenie NTSB w ciągu ostatnich 17 miesięcy wykazało, że cztery śruby zabezpieczające tak zwane panelu wtyczki drzwi zostały usunięte i nigdy nie wymienione podczas naprawa jako Boeing 737 Max 9 samolotów było montowane.
Wydmuch miał miejsce kilka minut po wystartowaniu lotu z Portland w stanie Oregon i stworzył ryczącą próżnię powietrzną. Siedmiu pasażerów i jeden stewardesa doznało drobnych obrażeń, ale żaden z 177 na pokładzie nie został zabity. Piloci wyładowali samolot bezpiecznie na lotnisku.
Boeing i Spirit Aerosystems – firma, która stworzyła i zainstalowała wtyczkę drzwi – przeprojektowują je z innym systemem kopii zapasowych, aby utrzymać panele na miejscu, nawet jeśli brakuje śrub, ale poprawa ta prawdopodobnie nie zostanie certyfikowana przez FAA do 2026 r. Najkłuczniej. NTSB wezwał spółki i regulatora do upewnienia się, że co 737 Max jest zmodernizowane za pomocą tych nowych paneli.
Zarówno Boeing, jak i FAA poprawiły szkolenia i procesy od czasu incydentu, według NTSB, ale urzędnicy zarządu stwierdzili, że firma i agencja muszą lepiej zidentyfikować ryzyko produkcyjne i zająć się nimi, aby upewnić się, że takie wady nigdy się nie przebijają.
Homendy single wyprowadził nowego dyrektora generalnego Boeinga, Kelly Ortberg, za poprawę bezpieczeństwa, odkąd przejął zeszłego lata, choć powiedziała, że trzeba zrobić więcej.
NTSB zalecił to Boeing nadal poprawia swoje standardy szkolenia i bezpieczeństwa I upewnij się, że wszyscy wiedzą, kiedy należy udokumentować działania. Członkowie zarządu podkreślili również potrzebę zapewnienia, aby wszyscy w całej firmie rozumieją swój plan bezpieczeństwa, a także kierownictwo.
Rada wezwała również FAA do przyspieszenia i upewnienia się, że jej audyty i inspekcje dotyczą kluczowych obszarów opartych na wcześniejszych problemach i problemach systemowych. Agencja została również zachęcona we wtorek do oceny Kultura bezpieczeństwa Boeinga i ponowna rozważenie jej długotrwałych polityki Nie wymagać od dzieci poniżej 2 roku życia na własnych miejscach z odpowiednimi ograniczeniami.
Wiele zaleceń NTSB odzwierciedla raport, który Generalny Departament Transportu wydał w zeszłym roku i że FAA już pracuje nad wdrożeniem.
FAA powiedział w oświadczeniu, że „zasadniczo zmienił sposób, w jaki nadzoruje Boeinga od czasu wypadku na drzwiach Alaska Airlines i będziemy kontynuować ten agresywny nadzór, aby Boeing naprawia swoje problemy z produkcją systemowej. Jesteśmy Aktywne monitorowanie wydajności Boeinga i spotykaj się co tydzień z firmą, aby przeglądać swoje postępy i wszelkie wyzwania, przed którymi stoi w celu wprowadzenia niezbędnych zmian. ”
W oświadczeniu Boeing powiedział, że dokonuje przeglądu raportu NTSB, gdy będzie się poprawiać.
„W Boeing żałujemy tego wypadku i nadal pracujemy nad wzmocnieniem bezpieczeństwa i jakości w trakcie naszej działalności” – powiedziała firma.
Maski tlenu spadły, a telefony leciały
Wypadek miał miejsce, gdy samolot leciał na wysokości 14 830 stóp (4520 metrów). Maski tlenu spadły podczas szybkiej dekompresji, a kilka telefonów komórkowych i innych przedmiotów przetoczyło się przez otwór w płaszczyźnie, gdy pasażerowie i załoga walczyli z wiatrem i ryczącym hałasem.
Pierwsze sześć minut lotu na międzynarodowe lotnisko w Ontario w Południowej Kalifornii było rutynowe. Samolot był mniej więcej w połowie wysokości przelotowej i podróżował z prędkością ponad 400 km / h (640 km / h), kiedy pasażerowie opisali głośny „boom” i wiatr tak silny, że oderwał koszulę z plecaków.
„Wiedzieliśmy, że coś jest nie tak”, Kelly Bartlett powiedziała The Associated Press w dniach po lotu. „Nie wiedzieliśmy, co. Nie wiedzieliśmy, jak poważnie. Nie wiedzieliśmy, czy to oznaczało, że rozbijemy się”.
2 stóp na 4 stóp (61-centymetrowy na 122-centymetrowy) kawałek kadłuba obejmujący niewykorzystane wyjście awaryjne za lewym skrzydłem wysadził. Tylko siedem miejsc w locie nie było niezamieszkanych, w tym dwa miejsca najbliżej otworu.
Członek NTSB J. Todd Inman powiedział, że wypadek Alaska Airlines byłby gorszy, gdyby miał miejsce nad oceanem i daleko od ziemi, ale przewoźnik już ograniczył samolot używany do lotu 1282 do lotów lądowych z powodu nierozwiązanego problemu z konserwacją z pompą paliwa. Inman powiedział, że linia lotnicza zrobiła ten krok, wykraczając poza wymagania FAA.
Brakujące śruby skupiają się na produkcji Boeinga
Panel, który się rozłożył, został usunięty na Fabryka Boeing, aby pracownicy mogli naprawić Pięć uszkodzonych nitów, ale śruby, które pomagają zabezpieczyć wtyczkę drzwi, nie zostały wymienione. Nie jest jasne, kto usunął panel.
NTSB powiedział we wstępnym raporcie, że cztery śruby nie zostały wymienione po pracy, ale praca nie została udokumentowana.
Śledczy ustalili, że wtyczka drzwi stopniowo poruszała się w górę przez 154 loty przed tym incydentem, zanim ostatecznie odleciała.
Pracownicy fabryki Boeing powiedzieli śledczym NTSB, że czują presję, by pracować zbyt szybko i zostali poproszeni o wykonanie pracy, do których nie byli zakwalifikowani. Żadna z 24 osób na drzwiach nigdy nie została przeszkolona w celu usunięcia wtyczki drzwi przed pracą w danym samolocie i tylko jedna z nich kiedykolwiek ją usunęła. Ta osoba była na wakacjach, kiedy to się skończyło.
Nikt z zespołu drzwi nie pracował, gdy wtyczka została ponownie zainstalowana.
Śledczy powiedzieli Boeing nie zrobił wystarczająco dużo, aby szkolił nowszych pracowników który nie miał doświadczenia w produkcji. Wielu, którzy zostali zatrudnieni po pandemii i po dwóch wypadkach z udziałem 737 maksymalnych samolotów, brakowało tego doświadczenia, a nie było jasnych standardów szkolenia w miejscu pracy.
Personel NTSB powiedział również zarządowi, że Boeing nie ma wystarczająco silnych praktyk bezpieczeństwa, aby zapewnić prawidłową ponowne zainstalowanie wtyczki drzwi, a system inspekcji FAA nie wykonał dobrej roboty, aby złapać systemowe awarie w produkcji. Boeing był zobowiązany do przyjęcia bardziej rygorystycznego zestawu standardów bezpieczeństwa Po ugodie z 2015 r., Ale NTSB powiedział, że plan był na miejscu przez dwa lata przed wykonaniem konkretnego samolotu Alaska Airlines, który doznał awarii wtyczki drzwi i że nadal jest rozwijany.
FAA regularnie przeprowadza ponad 50 audytów rocznie na produkcję Boeinga, ale nie ma jasnych standardów dotyczących tego, co obejmują te audyty. Agencja rutynowo odrzuciła wcześniejsze zapisy inspekcji po pięciu latach i nie zawsze opierała swój plan inspekcji na wcześniejszych ustaleniach.
Problemy z Boeing 737 Max
Maksymalna wersja bestsellerowej 737 samolotu Boeinga była źródłem uporczywych problemów dla firmy od czasu awarii dwóch odrzutowców, jednej w Indonezji w 2018 r., A drugą w Etiopii w 2019 r., Zabijając łącznie 346 osób.
Śledczy ustalili, że te awarie były spowodowane systemem, który polegał na czujniku, który zapewnia wadliwe odczyty w celu zepchnięcia nosa, pozostawiając pilotów niezdolnych do odzyskania kontroli. Po drugiej katastrofie Max Jets zostały uziemione na całym świecie, dopóki firma przeprojektowała system.
W ubiegłym miesiącu Departament Sprawiedliwości osiągnął umowę, umożliwiając Boeinga na uniknięcie ścigania karnego za rzekome wprowadzanie w błąd amerykańskich organów regulacyjnych dotyczących maksimum przed dwiema wypadkami.
Każdego ranka Postcast Oferuje głębokie zanurzenie w nagłówkach z charakterystyczną mieszanką polityki, biznesu, popkultury, prawdziwej przestępczości i wszystkiego pomiędzy. Subskrybuj tutaj!
Organy regulacyjne w Federalnej Administracji Lotniczej Zakończyłem produkcję Boeinga 737 Przy 38 odrzutowcach miesięcznie, podczas gdy śledczy zapewniają, że firma wzmocni swoje praktyki bezpieczeństwa, a agencja powiedziała, że nie ma planów podnoszenia tego limitu „dopóki nie będziemy przekonani, że firma może zachować bezpieczeństwo i jakość, jednocześnie tworząc więcej samolotów”.
Boeing zatrudnił Ortberga w zeszłym roku i stworzył nową pozycję dla starszego wiceprezesa ds. Jakości, aby poprawić jego produkcję.
Firma powróciła do wiadomości na początku tego miesiąca, kiedy 787 latanie przez Air India rozbił się wkrótce po starcie i zabiła co najmniej 270 osób. Śledczy nie ustalili, co spowodowało tę awarię, ale jak dotąd nie znaleźli żadnych wad z modelem, który ma silny rekord bezpieczeństwa.
Ta historia zmienia wysokość samolotu na 14 830 stóp od 16 000 stóp na podstawie zaktualizowanych informacji z NTSB.
